До получения травмы Вы, вероятно, не обращали особого внимания на Вашу мочевыводящую) систему, т.к. процесс мочеиспускания происходил автоматически. В течение первых нескольких месяцев после травмы Вы и некоторые члены команды, работающей со СМ травмами, будете проводить много времени за разработкой и управлением Вашей программы для мочевого пузыря. В конце концов, она станет для Вас обычной и быстрой процедурой.

Рисунок 6.1 — Мочевыводящая система.

Мочевыводящая система

Мочевыводящая система состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры (мочеиспускающего канала). Основная разница между мужской и женской мочевыводящей системой заключается в длине уретры и отсутствии внешнего сфинктера у женщин. В остальном же, система абсолютно одинаковая.

Как функционирует мочевыводящая система

Почки выводят отходы и избыток воды из потока крови и перерабатывают их в мочу. Затем моча стекает вниз по мочеточникам (маленькие трубки) к мочевому пузырю. Мочевой пузырь представляет собой мышечный мешок, который может растягиваться для сбора и сохранения мочи до тех пор. Пока Вы не будете готовы к ее выведению. При мочеиспускании мочевой пузырь сокращается и открывается сфинктер (круговая мышца, действующая в качестве ворот). Затем моча проходит через уретру и происходит акт мочеиспускания.

Мочеиспускание происходит благодаря очень четко сбалансированной координации работы мышц мочевого пузыря и сфинктера. Эта координация обусловлена действием как произвольного, так и непроизвольного (автоматического) контроля со стороны нервной системы. Когда мочевой пузырь наполнен, посылается сообщение к сакральному участку позвоночника. Затем они пересылаются к мозгу и оповещают Вас о наполненности мочевого пузыря. В этот момент Вы можете принять решение о выведении мочи. Эта часть процесса находится под произвольным контролем. Если Вы хотите избавиться от мочи, мозг пошлет сообщения (нервные импульсы) назад к системе мочеиспускания. Непроизвольная часть процесса включает открытие мышцы сфинктера и сокращение мышцы мочевого пузыря.

Изменение функции мочевого пузыря после СМТ.

Нервные импульсы от мочевого пузыря уже не могут проходить к/от мозга для оповещения Вас о готовности мочевого пузыря к опорожнению. Существует два общих вида дисфункции мочевого пузыря в зависимости от уровня Вашей травмы. Поскольку возможны индивидуальные отклонения, для Вас проведут ряд тестов для диагностирования Вашего, конкретного типа. Они описаны в следующем разделе.

Мочевой пузырь верхних двигательных нейронов (ВДН) Рефлекторный или спастический пузырь. В таком состоянии мочевой пузырь может сохранять меньшее количество мочи, чем до травмы. Его мышца, точно так же, как и все другие мышцы, может подвергаться спазмам и самостоятельно сокращаться. В результате мочеиспускание может быть частым и небольшим по объему. Такой тип мочевого пузыря наиболее характерен при СМТ выше сакрального (крестцового) уровня.

Мочевой пузырь нижних двигательных нейронов (НДН) (Вялый мочевой пузырь). В таком состоянии мышца мочевого пузыря утрачивает свою способность к сокращению и может легко растягиваться. Поэтому он может сохранять большое количество мочи. Поскольку эта мышца не может сокращаться, моча выводится при переполнении мочевого пузыря. Моча «выплескивается» как из переполненного водой стакана. Такой тип пузыря типичен при травмах сакрального раздела позвоночника.

Тесты на Проверку Функции Мочевого Пузыря.

Существует ряд тестов, с помощью которых можно оценить состояние структуры и функции мочевыводящей системы. Поскольку обычно выполняются все эти тесты, они описаны здесь с целью подготовить Вас к ним заранее. Вы можете провести одни или несколько из них.

Внутривенная телограмма (ВВП)

ВВП проводится через введение в вену йода, содержащего краситель. Он выделяется почками и проявляется при рентгене. Такой рентген показывает размер, форму и рабочий порядок почек, мочеточников и мочевого пузыря.

НЕ ЗАБУДЬТЕ, что если у Вас когда-нибудь наблюдалась аллергическая реакция к ВВП, Вы должны обязательно предупредить об этом своего врача.

Для проведения этого теста Ваш кишечник должен быть опорожнен, поэтому Вам следует провести для него тщательную программу очистки вечером, накануне проведения теста. Вам, возможно, также придется воздержаться от приема пищи и жидкости накануне вечером. Медсестринский персонал оповестит Вас о других приготовлениях, при необходимости.

Почечное сканирование

Целью почечного сканирования является оценка функции и кровоснабжения почек. Оно осуществляется с помощью введения радиоактивного вещества в вену и последующего “считывания” показаний почек. Показатель радиоактивности чрезвычайно низкий.

Ультразвук

Этот тест полезен при определении опухолей, кисты и камней мочевыводящих путей. Он также используется для измерения простаты, яичек и других органов в брюшной полости. При проведении ультразвукового исследования, звуковые волны отталкиваются от поверхности тканей, а на экране появляется электронное изображение. Различия в окраске изображения могут выделять отдельные структуры или анатомические разделы и. таким образом, определять проблему.

Цистоуретрограмма

Этот тест также называется цистограммой и представляет собой еще одно рентгеновское исследование, определяющее размер и форму мочевого пузыря. В мочевой пузырь через катетер вводится краситель, что появляется на рентгеновском изображении. Кроме всего прочего, данный тест показывает, не двигается ли моча назад, от мочевого пузыря наверх к почкам. Этот тест называется рефлюкс. Это происходит из-за избыточного давления в мочевом пузыре. Это одна из причин нарушения функции почек, и она требует раннего распознавания.

Цистометрограмма (ЦМГ)

Цистометрограмма показывает реакцию Вашего мочевого пузыря в случае его наполнения либо углеродом (СО), либо водой. Она имитирует его обычную реакцию, как и в случае наполнения мочой. Для проведения этого теста вводится катетер. ЦМГ помогает определить тип Вашего мочевого пузыря (НВН или ВДН). При этом тесте также определяется величина давления в мочевом пузыре.

Уродинамика

Оценка с помощью уродинамики включает ряд исследований, которые обеспечивают информацию о механике опорожнения.

Тесты, которые могут являться частью такой уродинамической оценки, включают цистометрограмму, исследование потока мочи, уретрального давления и Вашей реакции на лекарства, которые могут повлиять на процесс опорожнения.

Такие тесты также предоставляют информацию о функции сфинктера и уретральном давлении во время наполнения и опорожнения мочевого пузыря. Это помогает в планировании наиболее эффективной для Вас программы управления функциями мочевого пузыря.

Цистоскопия

Цистоскопия предполагает осмотр урологом Внутренней части уретры и мочевого пузыря через освещенный, полый, специализированный катетер, введенный через уретру. Она используется для диагностирования проблем внутри мочевого пузыря.

Другие лабораторные исследования

Существует ряд тестов для оценки крови и мочи, показывающих, как функционирует Ваша мочевыводящая система:

• Очистка с помощью креатинина. Этот тест включает сбор всей мочи за 24-часовой период времени. Он является важным показателем функции почек.

• Культура мочи: При проведении этого теста стерильная проба мочи посылается в лабораторию на предмет определения наличия бактерии. Если заказан также тест на чувствительность, могут быть определены и конкретные антибиотики, убивающие эти бактерии.

• Анализ мочи: Моча может исследоваться на наличие ряда различных химических и цитологических продуктов.

Как опорожнять Мочевой Пузырь после СМ Травмы

Если у Вас неполная травма, Вы можете, в конечном счете, восстановить полный или частичный произвольный контроль над своим мочевым пузырем.

При полной СМТ одна или сочетание следующих методик опорожнения мочевого пузыря может стать частью Вашей программы управления его функциями.

Катетеризации

Катетер - это маленькая резиновая или пластиковая трубочка, вводимая в мочевой пузырь для выведения мочи. Если это делается несколько раз в день, мы называем этот процесс программой перемежающейся катетеризации, или ППК. Эта процедура обычно выполняется медсестрой для всех пациентов с СМТ на первом этапе после получения травмы. Ее можно продолжать и дома.

Катетер, который оставляется в мочевом пузыре - это катетер Фолея. Его также часто называют просто “Фолей".

Другой, менее распространенный тип катетера - это надлобковый катетер. Мы называем это “похлопывание”. Похлопывается Ваш живот, поверх мочевого пузыря. Мочевой пузырь НДН может опорожняться при сильном надавливании на него, что носит название сгеde, а также при напряжении или наклоне вперед.

Спонтанное опорожнение

Некоторые мышцы мочевого пузыря ВДН сокращаются спонтанно. Для тех, у кого мочевой пузырь работает произвольно, и кто подвергался сфинктеротомии (хирургическое вмешательство по открытию “ворот” мочевого пузыря), предлагается ношение внешнего устройства для сбора мочи, или кондом, катетера, который позволит им оставаться сухими. Существует много различных типов катетеров, и Ваш лечащий врач поможет Вам найти для себя наиболее подходящий метод.

Управление Функциями Мочевого Пузыря

При управлении функциями мочевого пузыря ставится ряд следующих целей:

• достижение низкого объема мочевого пузыря;

• достижение низкого давления в мочевом пузыре:

• Избежание инфекций и

• Содержание кожи в сухом состоянии.

Объемы мочевого пузыря сохраняются с помощью:

• Ограничения приема жидкости;

• Регулярного опорожнения мочевого пузыря.

Программа перемежающейся катетеризации

Если Вы выполняете программу перемежающейся катетеризации (ППК), объем мочи, собирающейся в Вашем мочевом пузыре между катетеризациями. Должен быть 400 мл или менее. Вам придется ограничить прием жидкости 100 мл, в час во время бодрствования. При проведении от 4 до 6 хорошо спланированных в течение дня катетеризаций. Ваш мочевой пузырь не будет переполняться. Если Вы выпиваете более 100 мл жидкости в час и своевременно не выполняете катетеризации, Вы рискуете превысить лимит объема мочевого пузыря 400 мл.

Важно помнить: Присутствие в мочевом пузыре более 400 мя жидкости слишком растягивает его мышцу и делает Вас более уязвимым для инфекций или рефлюкса. (См. главу ‘Как избежать инфекции”).

Катетер Фолея/Надлобковый катетер

При пользовании этим методом опорожнения, Вам необходимо тщательно сбалансировать прием жидкости, если вы не носите кондом катетер, или если вы - женщина. Так как наличие определенного объема жидкости в мочевом пузыре вызывает его опорожнение. Вам необходимо знать о величине этого объема с тем, чтобы Вы смогли планировать получение доступа к туалету для опорожнения мочевого пузыря. Зная тот объем, при котором Ваш мочевой пузырь должен опорожниться, и следя за количеством принимаемой жидкости (обычно, 100 мл час). Вы сможете установить регулярные часы для выведения мочи.

Сохранение низкого давления в мочевом пузыре

В некоторых мочевых пузырях наблюдается нарастание высокого давления перед его опорожнением. Эго может вызывать обратный отток (рефлюкс) мочи в почки, вызывая нарушение их функции. Высокое давление может быть следствием следующих причин:

1. Легко раздражимый. Мочевой пузырь — (от 100 мл до 400 мл). Уродинамическое исследование поможет измерить и записать давление и объем пузыря.

2. Диссинергия - Это происходит, когда мочевой пузырь сокращается, а сфинктер не открывается. Это похоже не попытку выжать воздух из матраца при закрытом отверстии. При диссинергии может иметь место и дисрефлексия. (См. главу ‘Автономная дисрефлексия”).

Для сохранения низкого давления, старайтесь сохранять низкие объемы и проводите лечение диссинергии. Она может лечиться либо с помощью лекарственных средств для расслабления сфинктера, либо его открытия хирургическим путем.

Рефлюкс может повредить Ваши почки, при этом Вы можете и не знать об этом. Это проблема, которая “молчит”. Поэтому регулярные осмотры могут помочь в ее своевременной идентификации. Если это нарушение разовьется, Ваш врач порекомендует Вам изменение программы управления функции мочевого пузыря.

Как избежать инфекции

1. Поддерживайте соответствующий объем приема жидкости для ‘вымывания” бактерий и ограничения образования камней.

2. Регулярно опорожняйте мочевой пузырь для предотвращения чрезмерного растяжения. Прием более 500 куб. см. жидкости может ослабить Ваш мочевой пузырь в двух отношениях. Во-первых, мышечные клетки не смогут по-прежнему справляться с инфекциями. Во-вторых, мышца не сможет так же эффективно сокращаться и будет оставлять лужицу мочи, в которой могут развиваться бактерии.

3. Находясь в стационаре, следите за тем, чтобы и Вы, и Ваша медсестра пользовалась стерильными методами катетеризации. Чистая методика пригодна для дома, но не для стационара.

4. Принимайте лекарства так, как предписано врачом. Это рекомендуется с целью снижения риска возникновения инфекций. Некоторые из них - антибиотики, другие повышают кислотность мочи. В кислой моче меньше возможностей для размножения бактерий.

5. Иногда инфекции невозможно исключить полностью, даже при наиболее эффективном контроле. Проблемы инфекций будут описаны ниже.

Сохранение кожи сухой

Лучший способ сохранения сухости кожи - это тщательно следовать программе управления функцией мочевого пузыря.

1. Регулярно опорожняйте мочевой пузырь с помощью наиболее подходящего для Вас метода.

2. Следите за объемом принимаемой жидкости.

3. Носите кондом катетер или подгузники.

4. Избегайте инфекций. Они могут сделать Ваш мочевой пузырь очень чувствительным, что может привести к недержанию или утечке поверх катетера Фолея или надлобковых катетеров.

5. Меняйте одежду при ее намокании.

Как Решать Проблемы

Люди со спинномозговой травмой всегда имеют риск возникновения инфекций, т.к. им необходимы механические средства для опорожнения мочевого пузыря. Инфекции вызываются ростом бактерий. При СМТ наиболее распространены три области возникновения инфекций: почки, мочевой пузырь и яички.

Инфекция почек называется пиелонефритом, инфекция мочевого пузыря называется циститом: а инфекция яичек - эпидидимисом. Таблица 4 поможет Вам понять эти инфекции, а также необходимые при этом диагностические тесты и лечение.

Таблица 4. - Типы инфекций

Повреждение почек и почечная недостаточность

Почечная недостаточность - это сложное сочетание различных состояний. В основном, оно означает, что Ваши почки не могут функционировать должным образом. Инфекции, камни или рефлюкс могут повредить Ваши почки, лаборанты поликлиники проверят Ваши почечные функции, и, проведя ряд исследований крови и мочи, сообщат Вам о результатах.

Автономная дисрефлексия

Если Ваша травма находится на шестом грудном уровне (Тб) или выше, у Вас может развиться автономная дисрефлексия Вам необходимо прочесть главу, посвященную этой проблеме. Вам нужно знать ее симптомы, и как своевременно заняться ее лечением. Эта проблема может быть очень серьезной!

Камни в почках

Камни могут появиться в почках, уретре или мочевом пузыре. Они представляют собой скопление минеральных отложений и могут расти в результате инфекции, высокого уровня кальция или увеличения объема других химических веществ. Обычно, они достаточно малы, чтобы проходить по мочевыводящей системе, и появляются в моче в виде осадка, похожего на песок. Если камни большого размера, они могут заблокировать систему и повредить почки.

Таблица 4 дает Вам представление о камнях в почках. Камни могут развиваться незаметно для Вас, поэтому необходимо проводить раннее обследование Вашей мочевыводящей системы. Иногда у Вас могут наблюдаться симптомы, подобные тем, что описаны в таблице 5.

Таблица 5. - Признаки и симптомы

ВАЖНО: Если вы заметили наличие крови в моче, обратитесь к Вашему лечащему врачу.